TARIFICATION ASSURANCE HABITATION

1. Prénom

2. Nom

3. TÉLÉPHONE

4. E-mail

5. Adresse du bien a assurer

6. Date de naissance

8.
 Proprietaire Locataire Autre

9.
 Appartement Maison

10.
 RDC Etage Dernier etage

11. Pieces de plus de 40 m2:
 Oui Non

12. Superficie totale:

13. Dependance de plus de 50m2 ( garage, cave…)
 Oui Non

14. Montant de vos biens mobiliers:

15. Objets de valeur:
 Oui Non

16. Sinistres sur 36 mois :
 Oui Non

17. Resiliation compagnie :
 Oui Non