TARIFICATION 2 ROUES 50 CM3 1. Prénom 2. Nom 3. Téléphone 4. E-mail 5. Adresse 6. Date de naissance 7. Date du permis de conduire au BSR: 8. Sinistres sur 36 derniers mois: Oui Non 9. Resiliation compagnie au cours des 36 derniers mois: Oui Non 10. Statut professionnel: Non salarié Salarié Autre 11. Situation de famille: Célibataire Marié(e) Veuf / Veuve 12. Marque du véhicule: 13. Modèle du véhicule: 14. Date de 1-er mise en circulation: 15. Date d'achat: 16. Type de stationnement : Garage Parking fermé Autre 17. Usage du véhicule: Privé Privé +trajet/travail Professionnel Livraison / Coursier 18. Garanties souhaitées: Tiers simple Options: Casque Garantie Conducteur Assistance 0 Km Tiers+vol / incendieOptions: Garantie Conducteur Assistance 0 Km Tout risque:Options: Garantie Conducteur Assistance 0 km TARIFICATION 2 ROUES 50 CM3 + 1. Prénom 2. Nom 3. Téléphone 4. E-mail 5. Adresse 6. Date de naissance 7. Date du permis de conduire: 9. Coef. bonus/malus 9. Sinistres sur 36 derniers mois: Oui Non 10. Resiliation compagnie au cours des 36 derniers mois: Oui Non 11. Statut professionnel: Non salarié Salarié Autre 12. Situation de famille: Célibataire Marié(e) Veuf / Veuve 13. Marque du véhicule: 14. Modèle du véhicule: 15. Date de 1-er mise en circulation: 16. Date d'achat: 17. Immatriculation et numéro de série: 18. Puissance fiscale: 19. Type de stationnement : Garage Parking fermé Autre 20. Usage du véhicule: Privé Privé +trajet/travail Professionnel Livraison / Coursier 21. Garanties souhaitées: Tiers simple Options: Casque Garantie Conducteur Assistance 0 Km Tiers+vol / incendieOptions: Garantie Conducteur Assistance 0 Km Tout risque:Options: Garantie Conducteur Assistance 0 km