Tarification auto

1. Prénom

2. Nom

3. TÉLÉPHONE

4. Adresse

5. Email

6. Date de naissance

7. Date du permis de conduire:

8. Coef. bonus / malus:

9. Sinistres sur 36 derniers mois
 Oui Non

10. Resiliation compagnie au cours des 36 derniers mois:
 Oui Non

11. Statut professionnel
 Non salarié Salarié Autre

12. Situation de famille
 Célibataire Marié(e) Veuf / Veuve

13. Marque du véhicule(D.1)*

14. Modèle du véhicule(D.3)*

15. Date de 1-er mise en circulation(B)

16. Date d'achat

17. Immatriculation et numéro de série(E)*

18. Puissance fiscale(P.6)*

19. Type de stationnement
 Garage Parking fermé Autre

20. Usage du véhicule:
 Privé Privé +trajet/travail Professionnel

21. Nombre de km parcourus dans l`année:
 5 000 10 000 15 000 +

22. Garanties souhaitées:

 Tiers simple
Options:

 Bris De Glace Assistance 0 Km

 Tiers+vol / incendie
Options:

 Assistance 0 km

 Tout risque:
Options:

 Assistance 0 km

D1, D3, B, E, P.6 - Données "CARTE GRISE"