TARIFICATION 2 ROUES
50 CM3

1. Prénom

2. Nom

3. Téléphone

4. E-mail

5. Adresse

6. Date de naissance

7. Date du permis de conduire au BSR:

8. Sinistres sur 36 derniers mois:
 Oui Non

9. Resiliation compagnie au cours des 36 derniers mois:
 Oui Non

10. Statut professionnel:
 Non salarié Salarié Autre

11. Situation de famille:
 Célibataire Marié(e) Veuf / Veuve

12. Marque du véhicule:

13. Modèle du véhicule:

14. Date de 1-er mise en circulation:

15. Date d'achat:

16. Type de stationnement :
 Garage Parking fermé Autre

17. Usage du véhicule:
 Privé Privé +trajet/travail Professionnel Livraison / Coursier

18. Garanties souhaitées:

 Tiers simple
Options:

 Casque Garantie Conducteur Assistance 0 Km

 Tiers+vol / incendie
Options:

 Garantie Conducteur Assistance 0 Km

 Tout risque:
Options:

 Garantie Conducteur Assistance 0 km

TARIFICATION 2 ROUES
50 CM3 +

1. Prénom

2. Nom

3. Téléphone

4. E-mail

5. Adresse

6. Date de naissance

7. Date du permis de conduire:

9. Coef. bonus/malus

9. Sinistres sur 36 derniers mois:
 Oui Non

10. Resiliation compagnie au cours des 36 derniers mois:
 Oui Non

11. Statut professionnel:
 Non salarié Salarié Autre

12. Situation de famille:
 Célibataire Marié(e) Veuf / Veuve

13. Marque du véhicule:

14. Modèle du véhicule:

15. Date de 1-er mise en circulation:

16. Date d'achat:

17. Immatriculation et numéro de série:

18. Puissance fiscale:

19. Type de stationnement :
 Garage Parking fermé Autre

20. Usage du véhicule:
 Privé Privé +trajet/travail Professionnel Livraison / Coursier

21. Garanties souhaitées:

 Tiers simple
Options:

 Casque Garantie Conducteur Assistance 0 Km

 Tiers+vol / incendie
Options:

 Garantie Conducteur Assistance 0 Km

 Tout risque:
Options:

 Garantie Conducteur Assistance 0 km